Gdy NFZ kontroluje lekarza

25-11-2014 | Dittmajer i Wspólnicy, Medsukces.pl

Lekarze są zainteresowani podstawami prawnymi dla przeprowadzania przez Narodowy Fundusz Zdrowia kontroli ich pracy. Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom.

Temat ten był niejednokrotnie poruszany przez Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej oraz w interpelacjach poselskich kierowanych do Ministra Zdrowia. Jest to związane z problemem niespójności ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej i ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych, na podstawie której zostało wydane 15 grudnia 2004 r. rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Oto regulacje wynikające z aktów prawnych.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Podstawowym aktem prawnym regulującym kwestię kontroli jest ustawa o swobodzie działalności gospodarczej, a w zakresie przez nią nieuregulowanym zastosowanie znajdą przepisy innych ustaw, w tym przywołana wyżej ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jak mówi mec. Izabela Dittmajer-Sklepowicz, „zgodnie z art. 64 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podmiot zobowiązany do ich finansowania może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom”.

Szczególnie może to być kontrola

1) organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;
2) udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3) zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;
4) przestrzegania zasad wystawiania recept;
5) dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych.

Na podstawie art. 64 ust. 10 powyższej ustawy, wydane zostało przez Ministra Zdrowia, dnia 15 grudnia 2004 r., rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia, podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawiadamia świadczeniodawcę o planowanej kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. W zawiadomieniu tym może on wystąpić o przygotowanie wskazanych dokumentów, zestawień i obliczeń.

Zawiadomienie powinno zawierać

1) wskazanie podstawy prawnej do przeprowadzenia kontroli;
2) nazwę podmiotu kontrolowanego;
3) przedmiot i zakres kontroli oraz miejsce przeprowadzania kontroli wraz z terminem jej rozpoczęcia i zakończenia.

Kontrola przeprowadzana jest w miejscu prowadzenia działalności przez świadczeniodawcę, z zastrzeżeniem § 6, w dniach i godzinach jego pracy. Jeżeli wymaga tego dobro kontroli, może być przeprowadzona również poza godzinami pracy i w dniach wolnych. Jak wskazuje § 6, kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzane również w siedzibie podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Z kolei, § 8 ust. 1 rozporządzenia stanowi, że członkowie organów statutowych oraz pracownicy świadczeniodawcy udzielają, w wyznaczonym terminie, ustnych lub pisemnych wyjaśnień w sprawach dotyczących przedmiotu kontroli. Z ustnych wyjaśnień osoba przeprowadzająca kontrolę sporządza protokół, który podpisuje wraz ze składającym wyjaśnienia.

Pomoc prawników

Mec. Izabela Dittmajer-Sklepowicz podkreśla, że w razie jakichkolwiek wątpliwości lekarza, który otrzymał zawiadomienie o kontroli, powinien on we własnym interesie skontaktować się z prawnikami, którzy złożą szczegółowe wyjaśnienia dotyczące nawet najtrudniejszych przypadków. Kancelaria prawna Dittmajer i Wspólnicy, na podstawie umowy z Okręgową Izbą Lekarską w Warszawie, udziela bezpłatnej pomocy prawnej lekarzom i lekarzom dentystom.

Jak mówi mec. Izabela Dittmajer-Sklepowicz, „nie ma przeszkód ku temu, by kontrola w trybie 17146514 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 roku w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 Nr 274, poz. 2723) prowadzona była w obecności osoby upoważnionej, w tym ustanowionego przez świadczeniobiorcę pełnomocnika. W szczególności zapis § 7 ust. 4 zawiera umocowanie dla osoby upoważnionej przez świadczeniobiorcę do potwierdzenia zgodności, sporządzonych na żądanie osoby przeprowadzającej kontrolę, odpisów i wyciągów z dokumentów z ich oryginałami, jak też prawidłowości zestawień i obliczeń sporządzonych na podstawie tychże dokumentów. W toku kontroli mogą zostać przeprowadzone, w obecności osoby upoważnionej przez świadczeniodawcę, oględziny obiektu lub innych składników majątkowych.”

Kontrola gospodarcza

Wskazać należy, że kontrola NFZ dotyczyć może również kwestii gospodarczych, rozumianych w świetle przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej. W oparciu o art. 77 ust. 2, w zakresie nieuregulowanym stosuje się przepisy ustaw szczególnych. Oznacza to, iż podstawowym aktem prawnym regulującym kwestię kontroli jest ustawa o swobodzie działalności gospodarczej, a w zakresie przez nią nieuregulowanym zastosowanie znajdą przepisy innych ustaw, w tym ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej przez art. 4 ust. 1 definiuje przedsiębiorcę jako osobę fizyczną, osobę prawną i jednostkę organizacyjną niebędącą osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną, wykonującą we własnym imieniu działalność gospodarczą. Definicja działalności gospodarczej obejmuje zarobkową działalność wytwórczą, budowlaną, handlową, usługową oraz poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż, a także działalność zawodową wykonywaną w sposób zorganizowany i ciągły (art. 2). Ustawa ta w art. 79 ust. 1 wskazuje, iż organy kontroli zawiadamiają przedsiębiorcę o zamiarze wszczęcia kontroli.

Zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli nie dokonuje się w przypadku, gdy

1) kontrola ma zostać przeprowadzona na podstawie bezpośrednio stosowanych przepisów powszechnie obowiązującego prawa wspólnotowego albo na podstawie ratyfikowanej umowy międzynarodowej;
2) przeprowadzenie kontroli jest niezbędne dla przeciwdziałania popełnienia przestępstwa lub wykroczenia, przestępstwa skarbowego lub wykroczenia skarbowego albo zabezpieczenia dowodów jego popełnienia;
3) kontrola jest przeprowadzana na podstawie przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o systemie monitorowania i kontrolowania jakości paliw;
4) kontrola jest prowadzona w toku postępowania prowadzonego na podstawie przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów;
5) przeprowadzenie kontroli jest uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia, zdrowia lub środowiska naturalnego;
6) przedsiębiorca nie ma adresu zamieszkania lub adresu siedziby albo doręczanie pism na podane adresy było bezskuteczne lub utrudnione.

Zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli nie dokonuje się także w przypadkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ordynacji podatkowej.

Czas, miejsce kontroli

Jak stanowi ust. 4, kontrolę wszczyna się nie wcześniej niż po upływie 7. dni i nie później niż przed upływem 30. dni od dnia doręczenia zawiadomienia o zamiarze jej wszczęcia. Jeżeli kontrola nie zostanie wszczęta w terminie 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia, wymagane jest ponowne zawiadomienie. Jednakże na wniosek przedsiębiorcy, kontrola może być wszczęta przed upływem 7. dni od dnia doręczenia zawiadomienia. Zgodnie zaś z art. 80 ust. 1 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, czynności kontrolnych dokonuje się w obecności kontrolowanego lub osoby przez niego upoważnionej. Kontrolowany jest obowiązany do pisemnego wskazania osoby upoważnionej do reprezentowania go w trakcie kontroli, w szczególności w czasie jego nieobecności. W świetle ust. 5, w razie nieobecności kontrolowanego lub osoby przez niego upoważnionej (albo jej niewskazania), czynności kontrolne mogą być wykonywane w obecności innego pracownika, który może być uznany za osobę czynną w lokalu przedsiębiorstwa (wg art. 97 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny) albo w obecności przywołanego świadka, którym powinien być funkcjonariusz publiczny, niebędący jednak pracownikiem organu przeprowadzającego kontrolę. Ustawa ta wskazuje również, iż kontrolę przeprowadza się w siedzibie kontrolowanego lub w miejscu wykonywania działalności gospodarczej, a także w godzinach pracy lub w czasie faktycznego wykonywania owej działalności. Jednakże kontrola lub poszczególne czynności kontrolne, za zgodą kontrolowanego, mogą być przeprowadzane również w siedzibie organu kontrolującego, jeżeli może to usprawnić ich przebieg (art. 80a ust. 2). Samo zaś przeprowadzenie czynności kontrolnych powinno odbyć się w sposób sprawny i możliwie niezakłócający funkcjonowania przedsiębiorcy. W przypadku, gdy wskaże on na piśmie, że przeprowadzane czynności zakłócają w sposób istotny jego działalność, konieczność podjęcia takich czynności powinna być uzasadniona w protokole kontroli.

Biuro w Poznaniu

Nobel Tower
ul. Dąbrowskiego 77A
60-529 Poznań

tel. +48 61 667 0260
fax +48 61 667 0261

e-mail: poznan@dittmajer.pl

Biuro w Warszawie

Sienna Center
ul. Sienna 75
00-833 Warszawa

tel. + 48 22 820 10 20
fax. + 48 22 820 10 21

e-mail: warszawa@dittmajer.pl